お問い合わせ　レセプト内容点検や健康管理業務の株式会社医療情報システム

株式会社医療情報システムは、レセプト内容点検や健康管理業務を行っています。

特定保健指導申込フォーム (無料)

●下記の6つのうち、いずれかを選んでチェックを入れて下さい。

直接の面接希望。
スマートフォン使用のビデオ通話にて面談希望。
PC使用のビデオ通話にて面談希望。
テレビ電話にて面談希望。
(2のスマートフォン、3のPCはご自身でご用意下さい。テレビ電話の専用タブレットはこちらからお送り致します。但し、タブレットは台数に限りがございますので、2・3のビデオ通話(スマートフォン・PC)の設定ができなかった場合に限らせていただきます。)
電話またはメールで詳しい説明を聞いて検討。
辞退します。
※辞退理由をご記入下さい。

●上記1〜4をお選びの場合、下記項目にご記入をお願い致します。

ご面談希望曜日 ※可能な午前、及び午後をすべてお選びください。	月曜日午前午後火曜日午前午後水曜日午前午後木曜日午前午後金曜日午前午後
ご面談希望場所 ※直接面談をご希望の場合のみ

個人情報の取扱について：ご提供いただいた個人情報は、特定保健指導の業務以外には使用いたしません。

ご提供された個人情報については、特定保健指導の必要な範囲（連絡・指導）において、（株）医療情報システムが利用することに同意します。

上記に同意します。