株式会社医療情報システムは、レセプト内容点検や健康管理業務を行っています。

株式会社医療情報システム

保健指導 申込フォーム (無料)

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電話番号
自宅・携帯どちらか必須		 自宅
携帯
備考
メールアドレス PC
携帯
●下記の5つのうち、いずれかを選んで チェックを入れて下さい。

  4. (2のスマートフォン、3のPCはご自身でご用意下さい。テレビ電話の専用タブレットはこちらからお送り致します。但し、タブレットは台数に限りがございますので、2・3のビデオ通話(スマートフォン・PC)の設定ができなかった場合に限らせていただきます。)
●上記1〜4をお選びの場合、下記項目にご記入をお願い致します。
ご面談希望曜日
※可能な午前、及び午後をすべてお選びください。
  • 月曜日

  • 火曜日

  • 水曜日

  • 木曜日

  • 金曜日
ご面談希望場所
※直接面談をご希望の場合のみ
備考

ご提供された個人情報については、下記「個人情報の取扱いについて」を理解の上、（株）医療情報システムが利用することに同意します。

【個人情報の取扱いについて】

• 事業者名：株式会社医療情報システム
• 個人情報保護管理者：田端民生（株式会社医療情報システム　代表取締役　電話06-6304-3468）
• 利用目的：保健指導の申込、日程調整、初回面談の実施方法等のため
• 個人情報は第三者へ提供しません
• 個人情報は委託しません
• 個人情報に関する権利行使・開示・請求等に関しては下記窓口にてその求めに応じます
　窓口：株式会社医療情報システム
　個人情報保護管理者（田端民生）：電話06-6304-3468（月～金、10:00～17:00）
　Email：info@iryo-joho.jp
• 個人情報利用についての同意については任意ですが、同意をいただけない場合保健指導の申込、日程調
　整、初回面談等ができない可能性がございます。
• 個人情報の取得方法に関して、株式会社医療情報システムは、本人が容易に認識できない方法によって
　取得することはございません。

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