株式会社医療情報システムは、レセプト内容点検や健康管理業務を行っています。

株式会社医療情報システム

特定保健指導 申込フォーム (無料)

記入日(必須)
健康保険組合名(必須)
お名前(必須)
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住所
電話番号
自宅・携帯どちらか必須
自宅
携帯
備考
メールアドレス PC
携帯
●下記の6つのうち、いずれかを選んで チェックを入れて下さい。

  1. (2のスマートフォン、3のPCはご自身でご用意下さい。テレビ電話の専用タブレットはこちらからお送り致します。但し、タブレットは台数に限りがございますので、2・3のビデオ通話(スマートフォン・PC)の設定ができなかった場合に限らせていただきます。)
※ビデオ通話については、 Skypeを使用します。事前にダウンロードとアカウントの作成が必要です。ダウンロード等確認後に上記2または3にチェックを入れお申し込み下さい。
ご面談までに一度ビデオ通話のテストを実施させていただきます。ダウンロードができない場合や、ビデオ通話のテストで通話ができない場合は、テレビ電話となります。
(テレビ電話は弊社より専用タブレットをお送り致します。同じくご面談までに一度通話テストを行わせていただきます。)
状況によってご希望の面談手段に添えないことがございますので、予めご了承ください。

●上記2・3をお選びの場合、ご記入をお願い致します。
Skypeアカウントの電話番号またはメールアドレス
※どちらか必須
電話番号
メールアドレス
●上記1〜4をお選びの場合、下記項目にご記入をお願い致します。
ご面談希望曜日
※可能な午前、及び午後をすべてお選びください。
  • 月曜日

  • 火曜日

  • 水曜日

  • 木曜日

  • 金曜日

ご面談希望場所
※直接面談をご希望の場合のみ

個人情報の取扱について:ご提供いただいた個人情報は、特定保健指導の業務以外には使用いたしません。

ご提供された個人情報については、特定保健指導の必要な範囲(連絡・指導)において、(株)医療情報システムが利用することに同意します。

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